项目背景
高血压、高血糖、高血脂（“三高”）是危害人类健康最主要的危险因素，可直接导致肾脏、神经系统及心脑血管系统的损害，造成我国居民预期寿命受损、因病致贫或因病返贫。依据《中国心血管健康与疾病报告2019》统计数据全国18 岁以上高血压患病人口约3 亿；≥18 岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8% 和16.8%；2013 年全国大样本糖尿病流行病学调查显示，中国成人糖尿病标化患病率为10.9%；糖尿病知晓率为36.5%，治疗率为32.2%，治疗控制率为49.2%；CHNS、中国慢性肾病工作组调查及《中国居民营养与慢性病状况报告》（2015）显示，2002 年、2010年和2012 年中国≥18 岁人群血脂异常的患病率分别为18.6%、34.0%和40.4%，10 年间中国成人血脂异常患病率大幅上升。然而，2010 年全国慢性肾病调查（CNSCKD）项目对中国13 省市43 368 名城乡居民的横断面调查研究显示≥18 岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅31.0%、19.5%和8.9%。世界卫生组织已经将高血压、高血糖、高血脂作为防治慢性病的切入点，因其较易发现，也容易治疗，防治手段已经很成熟，关键在于我们如何将这些防治方法有效推广，不让患者发生并发症再到三甲医院就诊。
党和国家高度重视慢性病防控工作。习近平总书记在2016 年全国卫生与健康大会上强调，要以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进疾病治疗向健康管理转变。2019 年7 月，国务院印发《健康中国行动（2019-2030）》，明确实施心脑血管疾病防治行动，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导，做好高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理。
2022年，国务院办公厅发布《“十四五”国民健康规划》提出实施慢性病综合防控策略，提高以心血管疾病为首位的重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预。要求在医院就诊人群中开展心脑血管疾病机会性筛查。针对35岁以上门诊首诊患者，积极推进二级以下医院和基层医疗卫生机构开展血压普查工作。推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，并要求高血压、Ⅱ型糖尿病患者基层规范管理服务率达到65%以上。探索建立健康危险因素监测评估制度，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理体系，推动防、治、康、管整体融合发展。
项目目的
以高血压、高血糖、高血脂等基层主要的慢性病为抓手，通过试点探索慢病防控的有效管理模式和防治网络，评估该模式的可行性、有效性、及需改进部分，建立基层慢性病管理典型案例，为未来全国多地区复制推广和全国慢病防控体系的有效改进奠定坚实的理论及实践基础。
（一）以高血压、高血糖和高血脂为突破口，发挥基层医疗卫生机构网底作用，提供闭环管理模式，提供系统化、信息化、全生命周期、全流程管理，让基层慢性病人群得到科学、规范、有效的管理。
（二）加强基层能力建设，提升基层高血压、高血糖和高血脂诊治水平。全面培训基层医生，规范社区高血压、高血糖和高血脂诊治流程，统一评价，统一质控，统一考核，为患者提供标准化、同质化、路径化的防治管理服务。
（三）探讨不同医疗卫生机构、卫生行政部门之间的分工协作机制，厘清不同机构的权责，建立三甲医院与基层医疗卫生机构联动机制，逐步形成上下联动、双向转诊、疑难病例远程会诊的机制。
（四）探索合理的激励机制，推动高血压、高血糖和高血脂患者回归基层诊治，促进医疗费用合理支出，减轻患者医疗负担，从而降低医保费用，为进一步完善基本公共卫生和医保政策提供依据。
（五）通过健康教育提升居民科学的慢性病健康素养，采取健康生活方式，切实增强居民获得感。
项目内容
（一）在全国31个省（自治区、直辖市）各选择1个区（县）开展“三高”共管项目，进行“一对一”健康管理，评估实施效果。
在各省选定试点区（县），确立组织架构及牵头单位和负责人。组织专家制定“三高”临床实践指南，购买患者健康教育手册，完成项目筹备工作后，启动试点建设，举办项目启动仪式暨培训会，组织“三高”患者入组、签约、管理，定期召开医生培训会和患者健康宣教，定期对管理效果进行评估和反馈，改进管理工作。
截止2022年12月，已先后完成试点建设项目12个，覆盖试点地区14个，包括天津市蓟州区、河北省石家庄、辽宁省本溪市、河南省安阳市、青海省循化县、江西省南昌县、江西省德安县、江西省樟树市、云南省临沧市、湖南省湘乡市、安徽省金寨县、内蒙古包头市、河南省平舆县、山东省潍坊市。全部项目注册医生总数663人，入组患者10482人。血压规范测量率69%，血压控制率68%。
（二）试点地区开展基层医生培训和患者健康教育，提升基层医生诊治管理能力和患者自我管理能力。
项目开展以来，组织“三高”规范化管理及诊疗技术培训共30余场，针对“三高”共管项目的背景、内容及工作安排，同时邀请专家分享高血压、糖尿病、高脂血症的规范化管理及治疗手段，参与会议或观看培训直播人数超过13000人次。同时邀请到专家进行线上线下患者健康教育，参与义诊以及上门走访，共计2万余人次患者参与。
（三）编写高血压、糖尿病、高脂血症管理指南并推广应用
邀请血压、血糖、血脂领域专家，制定完善医生培训和患者健康教育材料，编制医生培训幻灯片11套，标准化临床路径3套，患者健康教育指南1本，动画视频1套（16集），专家解读视频1套（12集）。
项目意义
将高血压、糖尿病、高血脂共同管理，形成一体化管理模式，为患者提供全流程、全生命周期的闭环管理，引导建立自我健康管理意识和行为，提高“三高”规范管理率、治疗率、控制率，实现居民健康的进一步提高，探索“三高”共管模式和医防融合网络，形成可行、高效的慢性病防治体系。对于我国的心血管病防治具有十分重要的意义。
